Республика Молдова: доказательная медицина – новый подход к оказанию помощи при родах
Концепция доказательной медицины произведет настоящий переворот в оказании акушерской и дородовой помощи во многих странах, и Республика Молдова одна из таких стран. Среди множества телефонных номеров, семейных фотографий и желтых стикеров на стене Муниципального перинатального центра Кишинэу, столицы Республики Молдова, заметно выделяется следующая цитата: «Удовлетворенность пациентов – один из основных показателей качества медицинской помощи».
Для посетителя, приехавшего с Запада, эти слова не кажутся чрезмерно примечательными. Однако, с точки зрения доцента Медицинского университета Кишинэу, акушера-гинеколога Stelian Hodorogea, они являются ключом для понимания концепции, которая изменила его взгляд на то, что значит быть врачом. Г-н Stelian Hodorogea – высокий, худощавый мужчина, живая юношеская жестикуляция которого свидетельствует о том, что ему трудно сдерживать свой энтузиазм. Сидя за рабочим столом, он с удовольствием объясняет, что новая доктрина означает для него.
“Если я поинтересуюсь мнением пятерых своих коллег о каком-либо конкретном случае, я получу пять разных ответов. Но благодаря концепции доказательной медицины я могу быть уверен, что найду наилучшую практическую методику. Мое любимое определение доказательной медицины звучит так: это сочетание самых убедительных из всех имеющихся данных с клиническим опытом врачей и предпочтениями пациентов”, – говорит д-р Stelian Hodorogea, и добавляет: “Впрочем, те из нас, кто работают в области акушерства, не должны употреблять слово ‘пациенты’. Мы должны говорить ‘клиенты’, поскольку большинство женщин, которым мы оказываем помощь, являются вполне здоровыми”.
Термин «доказательная медицина» (ДМ) начал применяться в 80-е годы прошлого столетия, когда медицинский институт в Канаде использовал это словосочетание для определения разрабатываемой им клинической стратегии, суть которой заключалась в том, что любые меры медицинской помощи должны основываться на самых убедительных из имеющихся научно-доказанных фактов. Для этого необходимо систематически отслеживать и анализировать результаты современных научных исследований и внедрять их в медицинскую практику. А это означает, что концепция ДМ предполагает приобретение врачами новых навыков, включая такие, как эффективный поиск информации и способность оценивать результаты.
Концепция медицинской помощи, основанной на убедительных фактических данных, безусловно, не является новой. Однако, информационный взрыв, произошедший в течение последних двадцати лет, открыл для осуществления этой концепции новые возможности, о которых прежде не могли и подумать. Сегодня ДМ все в большей степени воспринимается как новый эталон в медицине, замещающий традиционные нормы, основанные на авторитарном подходе.
Для д-ра Stelian Hodorogea смена парадигмы началась пять лет назад, когда он проходил курс обучения по репродуктивному здоровью в Швеции. На одной из лекций под названием «Правильно ли мы все делаем?» подробно рассматривалась вышеназванная концепция. «Я был совершенно потрясен», – вспоминает г-н ¬¬ Stelian Hodorogea и продолжает: «Мысль о том, что мы можем критически взглянуть на нашу практику, была для меня абсолютно новой. В советское время мы были отрезаны от остального мира и не имели доступа к западным научным исследованиям. Я испытал потрясение, обнаружив, то многие медицинские методики, используемые в других странах, отличались от наших. При этом, мы даже не понимали, почему это было так».
Его новые идеи нашли свое подтверждение, когда ВОЗ организовала в 2003 г. первую программу курса обучения медицинских работников Республики Молдова методам доказательной медицины. «Я бы даже сказал, что эта программа изменила мою жизнь, по крайней мере, в профессиональном отношении», – продолжает д-р Stelian Hodorogea. «Мой доступ к информации более не ограничивается тем, что думают только мои коллеги. Теперь я могу изучать практические методики, используемые в других странах, результаты которых превосходят наши».
Д-р Stelian Hodorogea высоко отзывается еще об одном компоненте ДМ – о практике вовлечения пациентов в процесс принятия решений, что достигается благодаря тому, что врач интересуется их мнением. «Несомненно, это наилучший способ обеспечить удовлетворенность пациентов и избежать жалоб с их стороны», – говорит он. «Ранее в моей стране такой метод никогда не практиковался, и многим из моих коллег по-прежнему нелегко стать сторонниками такого подхода».
Для г-жи Valentina Baltag, бывшей коллеги д-ра Stelian Hodorogea, которая сейчас работает в ЕРБ ВОЗ, знакомство с концепцией ДМ было таким же откровением. «После того, как я впервые прошла курс по ДМ я подумала: ‘Так это же очевидно! Возможно все, кроме меня, поняли это давным-давно, и лишь я одна пребываю в неведении’», – рассказывает она. «Но затем я осознала, что для того, чтобы начать применять эту концепцию на практике, требуется новое мышление».
Новое мышление, как обнаружила г-жа Valentina Baltag, особенно необходимо для ведения научных исследований. «Когда я изучала медицину, все наши учебники были написаны советскими авторами и основывались на знаниях советских специалистов», – продолжает она. «Мы не знали английский язык и даже не подозревали, что критерии научных исследований на Западе совершенно отличались от того, чему обучали нас».
По мнению г-жи Valentina Baltag, в бывшем СССР многие научные исследования проводились с использованием методов, которые на Западе были бы неприемлемы с научной точки зрения. «Нас просто никто не обучал тому, как следует готовиться к проведению достоверных научных исследований, и мы никогда не имели дела с такими методами, как рандомизированные контролируемые исследования или, например, слепые испытания. Оглядываясь назад и вспоминая некоторые из проведенных нами исследований, я часто думаю, «Мать честная! Если бы мы только знали тогда то, что мы знаем сейчас!»
Отказываться от прежних, хорошо знакомых методов работы и принимать совершенно отличные от прежних идеи нелегко. Когда г-жа Valentina Baltag занималась проведением первого курса ВОЗ по ДМ в Республике Молдова, она регулярно сталкивалась с сопротивлением некоторых участников курса.
«Всегда есть люди, которые с сомнением относятся к ДМ, когда впервые слышат об этой концепции. Особенно это касается руководителей с большим опытом клинической практики», – уточняет она. «Для них признание доказательной медицины равноценно утрате престижа, поскольку нередко это означает, что они должны согласиться с тем, что практиковавшиеся ими в течение многих лет подходы были ошибочными. Другое препятствие состоит в том, что наша медицинская система носит очень патерналистский характер», – добавляет она. «Врач воспринимается как некий авторитет, мнение которого никогда нельзя ставить под сомнение. А доказательная медицина именно этим и отличается: она как бы задает вопрос о том, знает ли доктор, что он делает».
Когда мы вновь оказываемся в кабинете д-ра Stelian Hodorogea в Муниципальном перинатальном центре, мы переходим к обсуждению другой темы – конкретных перемен, произошедших в результате внедрения ДМ в Республике Молдова. Мы просим г-на Stelian Hodorogea привести хотя бы несколько конкретных примеров, а он дает целый ряд примеров – от перемен практического характера, например, внедрения в интересах матерей и младенцев практики совместных родов, до осуществления новых клинических руководящих принципов и применения более эффективных методов лечения тяжелых состояний, таких как преэклампсия и повышенное кровяное давление во время беременности. Следует добавить, что более 6 тысяч медицинских работников прошли курс обучения методам доказательной медицинской помощи в дородовой период и во время родов, который был организован при поддержке Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ).
Более того, концепция доказательной медицины начинает постепенно «перетекать» и в другие области здравоохранения. Например, в местной аспирантуре в программу общественного здравоохранения в качестве ее составной части включена ДМ. Однако, как подчеркивает д-р Stelian Hodorogea, «переворот» еще далек до завершения. «Многие врачи еще по привычке используют методы, которые не подкреплены научно-доказанными фактами», – говорит он. «Нередко на беременных женщин смотрят как на больных, и слишком многих из них направляют в отделения патологии беременности. Как только женщина оказывается в больнице, врачи считают, что ее необходимо лечить, что часто заканчивается чрезмерным использованием лекарств. Это дорогостоящая практика, к тому же она редко приносит желаемый результат».
Тем не менее, г-жа Valentina Baltag настроена оптимистично в отношении происходящих перемен. «Конечно, многие элементы старой системы еще не утратили свою силу», – соглашается она. «Этот процесс будет долгим».
